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¿Existe evidencia científica para la medicalización de los cuidados maternales?

 

Ann Thomson, profesora de Matronería, define los cuidados basados en la evidencia y describe cómo la evidencia debería ser puesta en la práctica diaria. Presenta también la videncia que apoya los cuidados de las matronas, así como la evidencia que apoya el parto en casa para aquellas mujeres de bajo riesgo obstétrico. La profesora Thomson reta a las matronas a ser políticas y usar esta evidencia como apoyo a los cambios, con el fin de mejorar los servicios dados a las mujeres y a sus familias.


Introducción

Se me pidió hacer este artículo porque las matronas de Nueva Gales del Sur habían sido informadas de que la ruptura de membranas durante el parto a los cuatro centímetros de dilatación del cuello “no hacía daño”. Daba la impresión de que la “evidencia científica” no había sido usada adecuadamente. Para este artículo la definición de medicalización es el uso inapropiado de intervenciones, tecnología, cuidados ejercidos en los cuidados maternales. “Basada en la evidencia” es la última palabra de moda, pero ¿qué significa practica basada en la evidencia?.
Renfew dice que la evidencia se deriva de la investigación y que juega una parte fundamental de la formación práctica de la Matronería.


Figura 1- Cuadro sinóptico de cómo hacer una evaluación sistemática.

¿Tiene rigor científico la investigación? -> ¿Cuál es el tamaño del efecto beneficioso y del efecto adverso? -> ¿La investigación es extrapolable a toda la población de la cual se tomó la muestra? -> ¿Los resultados son aplicables a la población local? -> ¿Los resultados son aplicables a este paciente/cliente?


No obstante, Gray dice que, en el pasado, muchas decisiones sobre los cuidados de salud se han basado en opiniones. Pero Hicks and Hernessy vieron que todavía era peor, para ellos la práctica se basaba en “la tradición, la asunción y lo precedente”. Cualquiera podemos hablar de la práctica diaria que hemos visto basada en la opinión, la asunción y lo que “se hacía siempre”, pero ¿tenemos valentía suficiente para admitir sólo una de nuestras propias prácticas basadas en lo anteriormente dicho?. Gray dice también que hay otros dos elementos en la práctica basada en la evidencia científica, los costes y los medios y Colyer & Kamath sugieren que las decisiones sobre los servicios tienen que ser progresivamente dirigidos por la evidencia del coste y la efectividad clínica.

Por otra parte, para ser capaces de proporcionar la práctica basada en la evidencia, quienes trabajan con la salud tienen que acostumbrarse a tomar decisiones basadas en la evidencia. Para llegar a ello cada decisión tiene que basarse en una evaluación sistemática de la “mejor evidencia disponible”
Gray ha elaborado un cuadro sinóptico para hacer las preguntas adecuadas con el fin de que una decisión esté basada en la evidencia (fig.1.). Existen tres fases en la provisión de la práctica basada en la evidencia: producir evidencia, hacer que la evidencia esté disponible y usar la evidencia poniendo en práctica las investigaciones.


Producir la evidencia científica

La mayor parte de las matronas que trabajan tienen la responsabilidad de generar “motivos para la investigación”. La responsabilidad de producir la evidencia pertenece a los trabajadores de la investigación. Como dijo Brotherstone, la habilidad y la oportunidad para llevar a cabo investigaciones debe ser limitada a una minoría en cada profesión. Quienes deseen investigar tienen que aprender a hacerlo, bien haciendo un curso de métodos de investigación que conduce a un Masters grado o a PhD, o bajo la supervisión de alguien que haya aprendido a investigar. La posesión de una Licenciatura en Medicina no confiere automáticamente los conocimientos en Métodos de Investigación. Creemos que en nuestra sociedad no se deberían despilfarrar los recursos, estos deberían ser usados con eficiencia y efectividad y que los recursos para la investigación deberían ser usados basándose en ello. En el Reino Unido el ejecutivo del Servicio Nacional de Salud, se encarga de poner en marcha estrategias de investigación, basadas en temas identificados y las comisiones de investigación estudian esos temas. Existe otro mecanismo donde alguien tiene una idea y solicita una beca de investigación para investigar el tema. Se tienen más posibilidades de ganar la beca si el proyecto se asienta en una estrategia de investigación identificada.


Hacer que la evidencia esté disponible

La segunda fase de Gray es hacer que la evidencia está disponible 2. Para conseguir esto los resultados de un estudio tienen que ser dados a conocer a través de los medios de siempre o del último método electrónico. Esto quiere decir que hay que publicar, cosa en la cual la matronería no es muy buena, no obstante para quienes necesiteis alguna ayuda os puedo recomendar el libro de Hill, Publish or perish.

Los resultados de la investigación no solo deben de ser publicados sino que además las publicaciones deben estar disponibles para quienes trabajan. Nos ocupa tanto tiempo el trabajo clínico que obtener bibliografía es muy difícil. El problema puede radicar en el hecho de que la biblioteca esté lejos del lugar de trabajo, o que no esté abierta durante las horas de trabajo, por la tarde o por la noche o todavía peor cuando quienes son responsables no ponen al alcance de los trabajadores el acceso a la investigación. Esto puede ser superado por quienes tienen acceso a Internet. Por ejemplo, la base de datos de Midirs es una fuente de valor incalculable para las comadronas que deseen obtener evidencia para soporte e información para su trabajo. De todas formas para quienes no tienen acceso a la red, o no tienen estas facilidades se pueden seguir usando los métodos tradicionales (particularmente para los países menos desarrollados). El acceso a la evidencia en la cual basar nuestra práctica diaria, es tan importante como el tener máquinas para registrar el latido fetal o el tener ropa blanca en cantidad adecuada.


Hacer uso de la evidencia científica: poner la investigación en práctica

La tercera fase de Gray, en la provisión de los cuidados basados en la evidencia, es usar la evidencia: poner la investigación en la práctica. Para ser capaces de hacer esto, tenemos que ser capaces de leer y evaluar los artículos de investigación y de esta manera valorar el nivel de la evidencia. Las enfermeras, así como las matronas, no son muy entusiastas de la investigación. Una de las razones es la falta de habilidad para evaluar el valor de un estudio de investigación. Meah et al llevaron a cabo grupos de contraste de comadronas para explorar sus puntos de vista sobre los estudios. Me enfadé mucho cuando leí el artículo porque me dio la impresión que las matronas estaban esperando que los conocimientos sobre métodos de investigación se los sirvieran en bandeja. Tenemos que aprender investigación de la misma forma que aprendemos la maniobra de Lovset o sobre la hemorragia antes del el parto. El haber leído artículos de investigación y el haber decidido que la práctica tiene que cambiar no es ninguna hazaña. En las revisiones bibliográficas sobre la utilización de la investigación, hecha por las enfermeras en prácticas Nilson& Quick evidenciaron que la razón que con más frecuencia se recogía para que no se produjera el cambio era que la enfermera no tenía autoridad suficiente para cambiar la práctica diaria y además no tenía tampoco tiempo suficiente. Doctores, administradores y otro personal constituían las barreras significativas para llevar a cabo el cambio basado en la investigación. Para quienes necesitan ayuda para llevar a cabo el cambio basado en la evidencia les puedo recomendar los artículos de Gray y Sackett et al.

Así pues, ¿podemos cambiar la práctica basándonos en la investigación? Os voy a presentar la evidencia sobre la cual las matronas deberían ser conscientes, y que si se usa debidamente se puede utilizar para dar un mejor servicio a las mujeres y a sus familias.

Me gustaría empezar con la perspectiva histórica. En 1972, Loudon hizo un análisis histórico sobre la muerte materna de principios del siglo XIX a 1930. Su conclusión fue que si él hubiera sido una mujer y vivido en aquel tiempo habría estado más seguro siendo cuidado por una matrona en Europa que por un obstetra en América. Buscando precedentes en encuestas confidenciales sobre la mortalidad maternal en el Reino Unido, en los años 1920, Janet Campbell dijo que las matronas que cuidaban a las mujeres de nivel socioeconómico bajo (naturalmente, partos en casa) tenían tasas más bajas de mortalidad que los doctores que cuidaban a las mujeres de nivel socioeconómico alto. En EEUU, Levi et al informaron de la introducción de matronas en un área donde no había suficientes obstetras y donde las tasas de neomortalidad eran altas, las mujeres eran controladas tarde y no acudían a los cuidados prenatales. El nuevo servicio se empezó con obstetras que tenían que obtener del “Colegio de Médicos un permiso de prácticas para las matronas. Inicialmente se puso en marcha un proyecto de dos años, las mujeres empezaron a llegar más pronto a los cuidados prenatales para ver a las matronas, la tasa de las que no acudían fue bajando y la tasa de mortalidad bajó significativamente. No obstante cerca del final de los dos años, los obstetras solicitaron al Colegio de Médicos una prolongación del permiso para las matronas que les fue denegada. Dos años más tarde la mortalidad neonatal estaba más alta que lo que había estado antes de que las matronas hubieran sido contratadas.

En “Cuidados efectivos durante el embarazo y el parto” hay cuatro apéndices. El cuarto se titula “Tipo de cuidados que deberían ser abandonados en vista de la evidencia científica”. Uno de los tipos de cuidados mencionados era “Involucrando doctores en el cuidado de todas las mujeres durante el embarazo” y otro era “Involucrando obstetras en el cuidado de todas las mujeres en el embarazo”.

Ha habido estudios comparando los cuidados proporcionados por matronas con los cuidados proporcionados por obstetras a mujeres de bajo riesgo obstétrico. Las mujeres que habían tenido cuidados de matronas habían tenido tasas más bajas de: admisión en el hospital durante el embarazo, inducción al parto, ruptura artificial de membranas, parto prolongado, epidurales u otro tipo de analgesia durante el parto, parto vaginal instrumentado y cesáreas. Estos estudios sobre cuidados de matronería no son exclusivos de un país, fueron llevados a cabo en Australia, Canadá, Inglaterra , Escocia y Suecia.


Figura 2

Tipo
Nivel de la evidencia
l
Fuerte evidencia de, al menos, una revisión sistemática de múltiples ensayos control bien diseñados.
ll
Fuerte evidencia de al menos un ensayo control randomizado de tamaño apropiado.
lll
Evidencia de ensayos bien diseñados no randomizados, grupo único pre-post cohortes, series de tiempo o estudios caso control comparables.
lV
Evidencia de estudios no experimentales bien diseñados de más de un centro o grupo de investigación.
V
Opiniones de autoridades competentes basadas en evidencia clínica, estudios descriptivos o informes de comités de expertos.


En una revisión sistemática de cuidados de matronería, Waldenstrom & Turnbull concluyeron que “los cuidados continuados de matronería estaban asociados a unas tasas más bajas de intervenciones que el estándar de maternidad . No se observaban diferencias estadísticamente significativas en los resultados maternales e infantiles”. Shorten & Shorten han demostrado que en Australia, las mujeres con seguro privado que reciben cuidados de obstetras son significativamente más proclives a experimentar trauma perineal que las mujeres del seguro público cuyos cuidados son ejercidos por matronas. Low at al también mostraron tasas significativamente más altas de trauma perineal para los obstetras cuando compararon con las matronas. Si Wandenstrom & Turnbull no encontraron diferencia entre los resultados maternales y fetales ¿por qué las mujeres son susceptibles a unos cuidados más caros, más intervencionistas que las colocan en un riesgo creciente de trauma perineal?.

En un análisis de todos los nacimientos sencillos entre la semana 35-43, en EEUU en 1991, MacDorman & Singh compararon los nacimientos atendidos por médicos con los que habían sido atendidos por matronas (tanto en hospital como en casa). Demostraron que para los nacimientos atendidos por matronas el riesgo que se experimentó era: el 19% más bajo en muerte infantil, el 33% más bajo en mortalidad neonatal, el 31% más bajo en bajos pesos comparando con los atendidos por médicos. La media de los pesos al nacimiento era 37 gramos. más alta para los nacimientos atendidos por matronas. Los autores no pudieron investigar quien había llevado a cabo los cuidados durante el embarazo porque los datos se recogieron de los registros del nacimiento. No obstante, imaginan que los cuidados prenatales de los partos atendidos por matronas habían sido ejercidos por matronas, y aquellos partos que habían sido atendidos por médicos los cuidados prenatales habían sido ejercidos por los mismos.
MacDorman & Sing comentan que en EEUU existen muchos estudios locales que han demostrado excelentes resultados para los cuidados ejercidos por matronas, pero este es el primer estudio en el cual se observaba el riesgo de mortalidad para los cuidados ejercidos por matronas en el parto, comparándolos con los cuidados ejercidos por los médicos30. Ellos concluyeron: “los datos nacionales apoyan los resultados de los estudios locales que avalan que las matronas consiguen excelentes resultados en el nacimiento y son una segura y viable alternativa a la maternidad en EEUU, particularmente en mujeres de bajo y moderado riesgo obstétrico”.MacDorman & Singh siguen comentando que las matronas llevan a cabo cuidados para: madres adolescentes, las que viven en la pobreza, las que no han terminado la secundaria y las mujeres de minorías étnicas. Hay grupos de mujeres con quienes los doctores encuentran difícil el relacionarse y que están encantados cuando las matronas “se las cogen”. MacDorman & Singh continuan comentando las diferencias entre los cuidados ejercidos por las matronas y los ejercidos por los médicos. Las consultas prenatales de las matronas duran más tiempo, ponen más énfasis en aconsejar, enfatizan más la educación para la salud, trabajan para fortalecer la autoestima, dan soporte emocional y afianzan la confianza de la mujer. Hacen referencia también a un estudio realizado en los EEUU que mostraba que las matronas invierten una media de 49.3 minutos en la primera visita de embarazo y 29.3 en las siguientes, comparadas con 29.8 y 14.6 de los médicos. Esto es una diferencia considerable, pero cuando estaba en Australia en 1998 fui informada de que un cierto obstetra pensaba que las matronas eran incompetentes porque pasaban media hora con las mujeres cuando una mujer podía ser vista en 7 minutos.

Me percaté de que habría caído en la trampa de los médicos si solo hubiera tenido en cuenta sus propios resultados en los diferentes tipos de cuidados. No he mencionado que la mayoría de las mujeres que participaron en los estudios comparativos entre los cuidados dispensados por las matronas y los cuidados tradicionales, estaban en general satisfechas con los cuidados que habían recibido. Las mujeres que habían recibido cuidados dispensados por matronas estaban mucho más satisfechas.

Basándose en la evidencia disponible, el ensayo había sido realizado, sobre quién debería dispensar los cuidados a las mujeres de bajo riesgo obstétrico. Pero ¿qué ocurre con las mujeres de alto riesgo obstétrico?, ¿deberíamos abandonarlas?. No, no deberíamos hacerlo, necesitan nuestro tiempo, educación confianza, soporte emocional y refuerzo, más incluso que las que tienen un embarazo y parto normal. En un programa ampliado de matronas comunitarias, en Newcastle (Reino Unido), que se puso en marcha en un área socioeconómicamente deprimida, las mujeres que recibían los cuidados adicionales tuvieron tasas más bajas de retraso en el crecimiento intrauterino y de prematuridad que las mujeres que recibieron los cuidados estandar del hospital en áreas comparables. Las mujeres del programa ampliado habían mejorado sus dietas y reducido el número de cigarrillos que fumaban al día. En el caso control randomizado de Oakley et al, diseñado para aumentar en 250 gramos el peso del nacimiento en mujeres que habían tenido previamente un bebé de bajo peso, no consiguieron su objetivo, pero las mujeres del grupo experimental fueron ingresadas en el hospital menos veces durante el embarazo que las del grupo control y hubo otros resultados que eran mejores. En EEUU, Chin, describió el servicio dispensado por una matrona en un área muy deprimida económicamente. Las matronas buscaron asesoramiento obstétrico apropiado y obtuvieron unos resultados excelentes tanto maternales como perinatales.

En Inglaterra existe evidencia donde las mujeres con embarazos complicados pueden recibir cuidados dispensados por las matronas de la comunidad., siempre y cuando “la opinión de los especialistas y los recursos sean accesibles y las mujeres puedan ser remitidas tantas veces como sea necesario”.


Evidencia científica sobre el lugar del nacimiento


En Inglaterra, desde 1920, la mayoría de los profesionales de la medicina han estado intentando persuadir a las mujeres de que dieran a luz en las instituciones, fue el Informe Peel lo que intentó poner fin a los partos en casa. Sin basarse en ninguna evidencia científica recomendaba que el 100% de los partos deberían ser en hospital. Consecuentemente informes gubernamentales avalaron esta postura.37-39 No obstante en 1992, el Comité de Salud del Congreso de los Diputados, estableció en su informe sobre los servicios de maternidad: “Basándonos en lo que hemos oído, este Comité debe sacar la conclusión de que la política de animar a todas las mujeres a dar a luz en el hospital, no puede estar justificada en razones de seguridad”. Después de la publicación de este informe, en 1994 se publicó el Informe de la Encuesta Confidencial de partos en casa en el Reino Unido. Fue un intento de obtener información de todos los partos programados en casa y compararlos con un grupo similar de partos en el hospital. En el año en el cual se hizo el estudio, el equipo de investigación recibió información de 7571 mujeres que habían parido en casa, 5.971 planificadas y 1.600 sin planificar. A pesar de que en ese año había habido 12.352 partos en casa (planificados o no), solamente tuvieron información de la mitad de ellos. El grupo control era un grupo similar de 3.505 partos en hospital, planificados previamente.


Tabla 1. Muertes de bebés en la encuesta confidencial de parto en casa

Tipo
Nivel de evidència
Programados en casa / parto en casa 1 muerte neonatal
Programados en casa / parto en hospital 2 fetos muertos 2
muertes neonstales
Programados y parto en hospital 4 fetos muertos
1 muerte neonatal


Las cifras eran demasiado bajas para poder decir algo sobre mortalidad materna. Asimismo el número de bebés muertos era demasiado pequeño para hablar sobre la mortalidad de los bebés (tabla1), excepto que en una de las muertes ocurridas, la mujer que había contratado parto en casa fue trasladada al hospital en el momento adecuado. Existe abundante información en el informe, no obstante quiero considerar dos puntos.
Primero, el uso de la analgesia en el parto, las mujeres que planificaron el parto en casa usaron mucho menos entonox, petidina, analgesia epidural y raquídea comparadas con el grupo que parió en el Hospital (tabla 2)


Tabla 2 Analgesia farmacológica, referida por las Matronas, usada por 4.705 mujeres que planificaron parto en casa y 3.352 que lo hicieron en hospital

p
parto casa
parto hospital
n
%
p
%
Entonox
p<0.0001
2464
52.6
2409
72.1
Petidina
p<0.0001
350
7.1
1013
30.3
Epidural
p<0.0001
137
2.8
377
11.3
Espinal
p<0.0068
33
0.7
42
1.3


Tabla 3 Analgesia no farmacológica, referida por matronas, usada por 4705 mujeres que planificaron parto en casa y 3352 que planificaron parto en hospital

p<0.0001
parto casa
parto hospital
n
%
p
%
Relajación
2291
49.0
1004
30.1
TENS
1030
22.0
515
15.4
Agua Caliente
1143
24.4
267
8.0
Aromaterapia
243
5.2
29
0.9
Homeopatía
159
3.4
9
0.3
Acupuntura
28
0.6
1
-
Ninguna
798
17.1
287
8.6
NS/NC
216
187


Las mujeres que planificaron el parto en casa habían usado significativamente más analgesia no farmacológica cuando se las comparó con las mujeres que habían planificado su parto en hospital (tabla 3).Así pues aquellas mujeres que habían planificado su nacimiento en casa fueron capaces de evitar los efectos secundarios de la petidina 42 y de las epidurales.

El segundo punto de este estudio que quiero poner en consideración es cómo paren las mujeres. Las que habían planificado parto en casa, tenían unas tasas significativamente más altas de partos vaginales cuando se las comparaba con el grupo de mujeres que habían tenido el parto en hospital (tabla 4)


Tabla 4. Tipo de parto según el lugar del nacimiento, referido por las matronas.

Tipo de Parto
Planificado
parto casa
Planificado
parto hospital
n
%
p
%
Cefálico espontáneo
4414
94.5
3001
89.7
Otros espontáneos
30
0.6
17
0.5
Vaginal asistido
115
2.5
180
5.5
Cesárea
94
2.0
139
4.2


Por lo tanto las matronas comunitarias parecen haber tenido más éxito en la asistencia a las mujeres en un parto normal. O ¿era su entorno habitual, su casa, lo que permitía a las mujeres relajarse y tener partos normales?.

Antes cité a Colyer & Kamath que decían “ los partos en los servicios clínicos deben basarse cada día más en los costes y la efectividad clínica”. He demostrado la efectividad clínica del parto en casa para las mujeres de bajo riesgo, pero ¿qué hay del coste de la efectividad?. Esto fue tenido en cuenta por Hendelson & Mugford quienes hicieron una evaluación económica de los partos en casa 44.Entre los costes que examinaron estaban: consultas prenatales , personal presente en el trabajo de parto y en el nacimiento, tipo de parto, sutura perineal y cuidados del bebé. Encontraron que el coste diario del parto planificado en casa por mujer le costaba al Servicio de Salud 205.28 libras comparando con las 332.33 libras que le costaba un parto planificado en hospital (tabla 5)


Tabla 5. Coste diario al Servicio de Salud por mujer

Planificado casa / parto en casa
Planificado casa / parto en hospital
Planificado todo en casa
Planificado hospital / parto hospital
205.28 libras
405.35 libras
237.55 libras
332.22 libras


Es comprensible que el coste total para aquellas mujeres que habían contratado un nacimiento en casa y parido después en hospital fuera considerablemente más alto. Henderson & Mugford concluyen que “el mejor resultado junto con el coste más bajo por caso, nos lleva a concluir que las recomendaciones en "Cambiando el Nacimiento” de una opción real del parto en casa para todas las mujeres que quieran es también una opción efectiva en el coste”.

Oakley llevó a cabo unas encuestas de mujeres que habían planificado el parto en casa y de mujeres que lo habían planificado en hospital. En estas encuestas mientras no todas las mujeres estaban contentas de haber parido en casa, el grado de insatisfacción era mucho menor que el de los nacimientos habidos en hospital.

Inglaterra no es el único lugar que tiene facilidades para los partos en casa. Constantemente nos sorprendemos de ese 30% de los países Escandinavos. Existen informes de partos en casa de Australia que muestran los mismos resultados que el último estudio del Reino Unido. Woodcock et al han demostrado que los partos planificados en casa estaban asociados con una menor tasa de inducciones, partos instrumentales, complicaciones en el parto y niños más grandes.


¿Quién cuida de las mujeres que tienen partos en casa? Las matronas.

Por lo tanto mi penúltimo punto es que para aquellas mujeres de bajo riesgo obstétrico, la evidencia muestra que los cuidados de matronas son los cuidados de elección. Es seguro que las mujeres experimentan menos interferencias y los resultados son mejores. El cuidado que las matronas dispensan debería estar disponible cuando las mujeres lo deseen, debería ser su elección.

Haciendo uso de la evidencia científica: poniendo los resultados en práctica.
Así pues, matronas ¿qué vais a hacer con esta evidencia?. A pesar de que en su día escribí sobre la Maternidad Segura ya he dicho que para mejorar la salud de las mujeres, las matronas tenemos que ser políticas. En su Informe Plenario al Colegio Australiano de Matronas, White dice “Constantemente y con convencimiento hemos cotejado la evidencia y la hemos presentado de una forma adecuada a gerentes y políticos de en modo compatible con sus objetivos, su lenguaje y sus puntos de vista".


Conclusión

La evidencia científica demuestra la seguridad en el cuidado dispensado por la matronería para aquellas mujeres de bajo riesgo obstétrico y muestra que las matronas son menos intervencionistas. La evidencia es que para las mujeres de bajo riesgo obstétrico, el parto en casa es seguro y para el Servicio de Salud más barato que el parto en el hospital. La evidencia también demuestra que con un soporte obstétrico relevante, las matronas pueden dispensar cuidados a aquellas mujeres con riesgo obstétrico. Desde mi punto de vista, las matronas deberían mostrar esta evidencia a las mujeres y a sus familiares para que tuvieran información en la cual basarse, con el fin de hacer una elección informada sobre quién debería dispensar el cuidado y dónde debería ser ejercido. Reto a las matronas a presentar la evidencia a quienes controlan la planificación y a informar de los servicios maternales a nuestras consumidoras potenciales. ¡Matronas la pelota está en vuestras manos!.


Ann M Thomson es profesora de Matronería en la Escuela de Enfermería. Matrona y Visitadora de Salud en la Universidad de Manchester. Este artículo está basado en un informe plenario en el Napean (NSW) Midwifery Conference en marzo 1999.


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Thomson A. MIDIRS Midwifery Digest, vol 10, nº 4 Dec 2000, pp 416-120.

Artículo original escrito para MIDIRS por Ann Thomson, profesora de Matronería, Universidad de Manchester. Ann Thomson 2000
Traducido por Laura Lecumberri Esparza, matrona. Ansoain (Navarra), España. Marzo, 2001

Enviado por José Ignacio Matute


Fuente: Comadronas